Познание мира

Определение

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — это расстройство, характеризующееся чрезмерным беспокойством и тревогой по поводу ряда событий и действий. Это беспокойство сопровождается такими симптомами, как беспокойство, утомляемость, неспособность сосредоточиться, напряжение мышц или нарушение сна. Люди с этим расстройством испытывают симптомы в большинстве дней в течение как минимум шести месяцев, и им трудно контролировать симптомы.

Описание

Генерализованное тревожное расстройство характеризуется постоянным чрезмерным беспокойством, которое пациентам трудно контролировать. Общие проблемы, связанные с генерализованным тревожным расстройством, включают рабочие обязанности, деньги, здоровье, безопасность и работу по дому. В отличие от людей с фобиями или посттравматическими расстройствами, у людей с ГТР беспокойство не вызвано определенными триггерами, они могут беспокоиться почти обо всем, что связано с обычной жизнью. Часто пациенты с диагнозом ГТР смещают фокус своего беспокойства с одной проблемы на другую по мере изменения их повседневных обстоятельств. Например, люди с ГТР могут начать беспокоиться о финансах, когда приходит несколько счетов, а затем беспокоиться о состоянии своего здоровья. Позже в тот же день они могут прочитать газетную статью, которая переносит беспокойство.

Пациенты обычно осознают, что их беспокойство по своей продолжительности или интенсивности несоразмерно реальной вероятности или влиянию пугающей ситуации или события. Например, муж или жена могут беспокоиться о несчастном случае, который случится с супругом, который добирается до работы на поезде, даже если обеспокоенный партнер объективно знает, что поездка на поезде намного безопаснее, чем поездка на автомобиле. Уровень тревожности у пациентов с ГТР может несколько повышаться и понижаться в течение недель или месяцев, но, как правило, становится хронической проблемой. Расстройство обычно обостряется в стрессовые периоды жизни пациента.

Генерализованное тревожное расстройство может сопровождаться такими физическими симптомами, как бессонница, мышечные боли, головные боли и расстройства пищеварения. Согласно DSM-IV-TR, взрослые пациенты должны испытывать три симптома из шести (беспокойство, легкое утомление, трудности с концентрацией внимания, раздражительность, высокий уровень мышечного напряжения и нарушения сна), чтобы быть диагностированным с расстройством.

Пациенты с диагнозом ГТР имеют высокий уровень сопутствующих психических расстройств, особенно большого депрессивного расстройства, других тревожных расстройств или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. У них также часто возникают связанные со стрессом физические заболевания и состояния, такие как головные боли напряжения, синдром раздраженного кишечника (СРК), дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), бруксизм (скрежетание зубами во время сна) и гипертония. Кроме того, ГТР часто усиливает дискомфорт или осложнения, связанные с артритом, диабетом и другими хроническими заболеваниями. Пациенты с ГТР чаще обращаются за помощью к терапевту, чем к психиатру, они также чаще, чем пациенты с другими заболеваниями, будут часто посещать врача, проходить обширное или повторное диагностическое обследование, описывать свое здоровье как плохое, курить табак или злоупотреблять другими веществами. Кроме того, пациенты с тревожными расстройствами имеют более высокий уровень смертности, чем люди, которые менее тревожны.

Иногда у людей развивается генерализованное тревожное расстройство после того, как им поставлен диагноз хронической органической проблемы со здоровьем. В других случаях износ тела, вызванный постоянным и повторяющимся беспокойством, приводит к физическим заболеваниям и расстройствам. Во взаимоотношениях между ГТР и другими расстройствами, психическими или органическими, существует общий характер «порочного круга».

ГТР часто имеет коварное начало, которое начинается относительно рано в жизни, хотя оно может быть спровоцировано внезапным кризисом в любом возрасте старше шести или семи лет. Идея о том, что ГТР часто начинается в детстве, даже если симптомы могут не стать четко заметными до позднего подросткового или раннего взросления. Около половины всех пациентов с диагнозом сообщают, что их беспокойство началось в детстве или в подростковом возрасте. Многие скажут, что они не могут вспомнить момент в своей жизни, когда они о чем-то не беспокоились. Этот тип стойкой тревоги можно рассматривать как часть темперамента или врожденного характера человека, это иногда называют тревожностью. Однако нет ничего необычного в том, что у людей заболевание развивается в раннем взрослом возрасте или даже позже в результате хронической тревожной ситуации. 

Причины

Причины генерализованного тревожного расстройства, представляют собой смесь генетических факторов и факторов окружающей среды. Уже несколько лет известно, что заболевание передается по наследству. Исследования близнецов, а также продолжающееся картирование генома человека указывают на генетический фактор в развитии ГТР. Роль семейной среды (социальное моделирование) в восприимчивости человека к ГТР неясна. Социальное моделирование, процесс изучения моделей поведения и эмоциональной реакции на основе наблюдения за своими родителями или другими взрослыми, кажется более важным фактором для женщин, чем для мужчин.

Еще одним фактором развития ГТР являются социальные ожидания, связанные с гендерными ролями. Результаты исследований показывают, что у женщин более высокий уровень эмоционального стресса и более низкое качество жизни, чем у мужчин. Более высокая заболеваемость ГТР у женщин связана с расплывчатыми, но всеобъемлющими ожиданиями женщин как лиц, осуществляющих уход. Многие женщины берут на себя ответственность за благополучие и безопасность других членов семьи в дополнение к тому, что они сохраняют работу. Глобальный характер этих обязанностей, а также их безжалостный характер описывается как зеркальное отражение постоянной, но неспецифической тревоги, связанной с ГТР.

Социально-экономический статус также может способствовать генерализованной тревоге. Одно британское исследование показало, что ГТР более тесно связано с накоплением незначительных стрессоров, чем с какими-либо демографическими факторами. Однако люди с более низким социально-экономическим статусом имеют меньше ресурсов для борьбы с незначительными стрессорами и поэтому, по всей видимости, подвергаются большему риску генерализованного беспокойства.

Дополнительным фактором может быть уровень мышечного напряжения пациента. Несколько исследований показали, что пациенты с диагнозом ГТР обычно жестко и стереотипно реагируют на физиологический стресс. Их вегетативные реакции (реакции в части нервной системы, которая управляет непроизвольными телесными функциями) аналогичны таковым у людей без ГТР, но их мышечное напряжение значительно увеличивается. Однако пока неизвестно, является ли этот уровень мышечного напряжения причиной или следствием ГТР.

Симптомы

Симптоматология ГТР несколько изменилась с течением времени после переопределения этого расстройства в последующих изданиях DSM. В первом издании DSM и DSM-II не проводилось четкого различия между генерализованным тревожным расстройством и паническим расстройством. После того, как были разработаны специальные методы лечения панического расстройства, ГТР был включен в DSM-III как тревожное расстройство без панических атак или симптомов большой депрессии. Это определение оказалось ненадежным. В результате DSM-IV построил свое определение ГТР на основе психологических симптомов расстройства (чрезмерное беспокойство), а не физических (напряжение мышц) или вегетативных симптомов беспокойства.

Согласно DSM-IV-TR , симптомы ГТР следующие:

• чрезмерное беспокойство и беспокойство по поводу ряда событий или действий, происходящих в течение более чем шести месяцев;
• беспокойство, которое невозможно контролировать;
• беспокойство, связанное с несколькими симптомами, такими как беспокойство, усталость, раздражительность или напряжение мышц;
• беспокойство, которое вызывает расстройства или ухудшение отношений, на работе или в школе.

Кроме того, чтобы соответствовать диагностическим критериям ГТР, содержание или фокус беспокойства не может изменить диагноз с ГТР на другое тревожное расстройство, такое как паническое расстройство, социальная фобия или обсессивно-компульсивное расстройство.

Одна из категорий симптомов ГТР, которую некоторые психиатры используют в дополнение к структуре DSM, состоит из трех кластеров симптомов:

• симптомы, связанные с высоким уровнем физиологического возбуждения: мышечное напряжение, раздражительность, утомляемость, беспокойство, бессонница;
• симптомы, связанные с искаженными процессами мышления: плохая концентрация, нереалистичная оценка проблем, периодическое беспокойство;
• симптомы, связанные с плохими стратегиями выживания: прокрастинация, избегание, неадекватные навыки решения проблем.

Диагностика

Диагностика ГТР, особенно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, осложняется несколькими факторами. Одним из них является высокий уровень коморбидности (одновременной встречаемости) между ГТР и другими психическими или физическими расстройствами. Другой момент — это значительное совпадение тревожных расстройств в целом и депрессии. Некоторые практикующие врачи полагают, что депрессия и ГТР в конце концов не могут быть отдельными расстройствами, потому что исследования неоднократно подтверждали существование и частое возникновение «смешанного» синдрома тревоги / депрессии.

Обследование пациентов с генерализованным тревожным расстройством включает следующие этапы:

1. Общение с пациентом. Врач попросит пациентов описать беспокойство и отметит, является ли оно острым (длится от нескольких часов до недель) или стойким (длится от месяцев до лет). Если пациенты описывают недавнее стрессовое событие, врач оценивает их на предмет «двойной тревожности», которая относится к острой тревоге, добавленной к лежащей в основе стойкой тревоге. Врач также может дать пациентам диагностический опросник для оценки наличия тревожных расстройств. Шкала тревожности Гамильтона — широко используемый инструмент для оценки тревожных расстройств в целом. Опросник по генерализованному тревожному расстройству для DSMIV (GAD-Q-IV) — это более новый диагностический инструмент, специфичный для ГТР.
2. Медицинское обследование. Следует исключить непсихиатрические расстройства, которые, как известно, вызывают беспокойство (гипертиреоз, болезнь Кушинга, пролапс митрального клапана, карциноидный синдром и феохромоцитома), а также некоторые лекарства (стероиды, дигоксин, тироксин, теофиллин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), что также может вызывать беспокойство в качестве побочного эффекта. Пациентов также следует расспросить об использовании ими травяных препаратов.
3. Оценка злоупотребления психоактивными веществами. Поскольку беспокойство является распространенным симптомом злоупотребления психоактивными веществами и синдрома отмены, врачи будут спрашивать об употреблении пациентами кофеина, никотина, алкоголя и других распространенных веществ (включая рецептурные лекарства), которыми можно злоупотреблять.
4. Оценка других психических расстройств. Этот шаг необходим из-за частого совпадения между ГТР и депрессией или между ГТР и другими тревожными расстройствами.

В некоторых случаях врач проконсультируется с семьей пациента для получения дополнительной информации о появлении у пациента тревожных симптомов, диетических привычках и т. д.

Лечение

Есть несколько типов лечения, которые оказались эффективными при лечении людей с ГТР. Большинство пациентов с этим расстройством лечатся комбинацией лекарств и психотерапии.

Лекарства

Фармакологическая терапия обычно назначается пациентам, тревога которых достаточно сильна, чтобы мешать повседневной деятельности. Для лечения генерализованного тревожного расстройства использовалось несколько различных групп лекарств.

Эти лекарства включают следующее:

1. Бензодиазепины. Эта группа транквилизаторов уменьшает беспокойство, уменьшая мышечное напряжение и повышенную бдительность. Бензодиазепины, однако, имеют несколько недостатков: они не подходят для длительной терапии, поскольку могут вызывать зависимость, а ГТР — это длительное заболевание, их нельзя давать пациентам, злоупотребляющим алкоголем, они вызывают кратковременную потерю памяти и трудности с концентрацией внимания. Одно британское исследование показало, что бензодиазепины значительно увеличивают риск попадания пациента в дорожно-транспортное происшествие.
2. Буспирон. Буспирон, так же эффективен, как бензодиазепины и антидепрессанты в борьбе с симптомами тревоги. Он действует медленнее (около двух-трех недель), но имеет меньше побочных эффектов. Кроме того, он лечит беспокойство, связанное с ГТР, а не напряжение мышц.
3. Трициклические антидепрессанты. Пациентам с ГТР назначали имипрамин (тофранил), нортриптилин (памелор) и дезипрамин (норпрамин). Однако у них есть некоторые проблемные побочные эффекты: имипрамин был связан с нарушениями сердечного ритма, а другие трициклики часто вызывают сонливость, сухость во рту, запоры и спутанность сознания. Они увеличивают риск падения пациента и других несчастных случаев.

Альтернативные и дополнительные методы лечения

Было обнаружено, что несколько альтернативных и дополнительных методов лечения помогают в лечении пациентов с генерализованным тревожным расстройством. К ним относятся гипнотерапия, музыкальная терапия, аюрведическая медицина, йога, религиозная практика и медитация с управляемыми образами.

Пациентам с ГТР также рекомендуются методы биологической обратной связи и расслабления, чтобы снизить физиологическое возбуждение. Кроме того, массаж, гидротерапия и иглоукалывание снимают мышечные спазмы и болезненные ощущения, связанные с ГТР.

Прогноз

Генерализованное тревожное расстройство обычно рассматривается как долговременное состояние, которое может стать проблемой на всю жизнь. Пациенты часто обнаруживают, что их симптомы возобновляются или ухудшаются во время стрессовых периодов их жизни. Пациенты с ГТР редко выздоравливают самопроизвольно.