Познание мира

Расстройство деперсонализации относится к группе расстройств, называемых диссоциативными расстройствами. Расстройство деперсонализации характеризуется периодами ощущения оторванности от тела и мыслей. Однако эти люди не теряют связи с реальностью.

Деперсонализация часто происходит в сочетании с дереализацией и поэтому часто сочетается с ней. Примерно каждый второй человек хотя бы раз в жизни сталкивался с подобными явлениями ниже порога заболевания.

Опыт деперсонализации также встречается у здоровых людей, например в случае сильной усталости, после стрессовых или опасных для жизни ситуаций, во время духовных переживаний (медитация, транс) или под действием галлюциногенных препаратов. В различных источниках указывается, что в неклинической популяции распространенность в течение жизни составляет от 30 до 50%. 

Хотя пострадавшие могут ощущать изменение своего восприятия, проверка реальности остается неизменной во время опыта деперсонализации. У пострадавших нет бреда (в отличие от психотических расстройств, таких как шизофрения), они правильно оценивают себя и свое окружение в повседневных задачах и контролируют свои действия. Деперсонализация меняет субъективный взгляд на обезличенного человека в отношении качества собственного восприятия. Если у вас есть ощущение, что вы видите людей и объекты, такие как голограммы, проецируемыми в комнате, вы все равно знаете, что эти люди и объекты настоящие, а не голограммы.

Симптомы

Симптомы расстройства деперсонализации разнообразны, и их часто трудно описать словами. Основные симптомы включают:

1. Эмоциональное онемение: люди чувствуют, что они ничего не чувствуют, или что их чувства нереальные. Ваше восприятие людей или предметов «часто оставляет вас равнодушным», то есть наблюдение за закатом, ощущение боли или прикосновение к партнеру не вызывает никаких эмоций.
2. Изменение телесных ощущений: собственное тело или части тела воспринимаются как измененные (легче / тяжелее, больше / меньше), безжизненные или не принадлежащие самому себе. Ваше собственное отражение или собственный голос могут показаться странными. У некоторых людей возникает ощущение, что они просто «голова без тела» или просто «глаза без тела».
3. Изменение визуального восприятия: у многих людей возникает ощущение, что они «стоят рядом с собой», как если бы они рассматривали свое окружение с другой точки зрения (издалека, извне своего тела, через камеру или как на экране пленки и т. д.).
4. Ощущение, что собственные движения или умственные процессы являются автоматическими или роботизированными: движения могут выполняться добровольно и контролируемым образом без каких-либо проблем, но люди с деперсонализацей часто не чувствуют, что сознательно выполненное движение относится к добровольному решению выполнить это движение. 
5. Изменения в процессах памяти: воспоминания могут восприниматься как нечеткие или отдаленные: событие, произошедшее всего несколько часов назад, может ощущаться в памяти, как если бы оно было много лет назад. В травмирующих и экстремальных стрессовых ситуациях сознание может быть настолько узким, что переживания сохраняются в памяти лишь фрагментарно и бессвязно. Это может означать, что человек не может позже словесно описать такой опыт. 

Кроме того, слуховое или тактильное восприятие, чувство вкуса или восприятие времени могут нарушаться реже. Кроме того, могут возникать чувства «бездумности», неспособности визуализировать. Также может возникнуть повышенный болевой порог вплоть до обезболивания.

Также может быть ощущение нереальности происходящего по отношению к окружающей среде. Это известно как дереализация. Объекты, люди или вся окружающая среда воспринимаются как странные, незнакомые, нереальные, роботизированные, далекие, искусственные, слишком маленькие или слишком большие, бесцветные или безжизненные. Многие пациенты говорят, что воспринимают окружающую среду как «под куполом». Иногда окружающая среда может казаться человеку двухмерной, как фильм.

Продолжительность переживаний отчуждения может составлять от нескольких секунд до нескольких часов или дней. Однако также возможно (как в случае первичного расстройства деперсонализации), что симптомы сохраняются и становятся хроническими.

Несмотря на множество различных форм выражения, все переживания отчуждения объединяет то, что пациенты воспринимают их как неприятные и тревожные. У пострадавших возникает ощущение, что что-то отличается от того, что было до переживания деперсонализации, и отличается от того, что должно быть. Они часто страдают от страха «сойти с ума» или даже просто от страха, что другие «сочтут их сумасшедшими», когда они рассказывают о своем опыте.

Диагностика

Согласно МКБ-10

МКБ-10 содержит следующие критерии синдрома деперсонализации и дереализации. Для постановки диагноза необходимо чтобы у человека было 1 или 2 либо оба проявления:

1. Деперсонализация: пациенты жалуются на чувство, что их отстранили, что они «не здесь». Например, их ощущения, чувства и внутренняя самооценка отстранены, странны, не являются их собственными, потеряны, или они чувствуют себя так, как будто находятся в пьесе.
2. Дереализация: пациенты жалуются на ощущение нереальности происходящего. Окружающая среда или определенные предметы выглядят странно, искаженно, тускло, бесцветно, безжизненно, однообразно и неинтересно, или они воспринимают среду как сцену, на которой все играют.

Этот диагноз не следует ставить, если симптом возникает в контексте другого психического расстройства, в результате интоксикации алкоголем или другими психотропными веществами, при шизофрении, аффективном расстройстве, тревожном расстройстве или при других состояниях (такие как выраженная усталость, гипогликемия или непосредственно до или после эпилептического припадка). Эти симптомы возникают в ходе многих психических расстройств, и тогда их лучше всего ставить как второй диагноз или как дополнительный диагноз к другому основному диагнозу.

Дереализация может происходить сама по себе относительно редко. В этом случае он отнесен к категории расстройства деперсонализации по МКБ-10.

Начальные и второстепенные формы

Согласно диагностическим правилам МКБ-10, расстройство деперсонализации должно быть основным диагнозом только в том случае, если оно не проявляется как симптом в контексте другого расстройства. Поэтому иногда различают первичную и вторичную деперсонализацию.

Первичная деперсонализация описывает расстройство независимой деперсонализации, которое нельзя отнести к другому расстройству в качестве сопутствующего симптома. Вторичная деперсонализация означает деперсонализацию, которая возникает как симптом другого расстройства высшего порядка. Согласно предыдущим выводам, существенных различий между первичной и вторичной деперсонализацией по степени тяжести тяжести нет.

Явления вторичной деперсонализации могут возникать в разной степени при различных психологических и неврологических расстройствах:

1. Диссоциативное расстройство личности.
2. Пограничное расстройство личности.
3. Посттравматический стресс.
4. Тревожное расстройство.
5. Депрессия.
6. Обсессивно-компульсивное расстройство.
7. Синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ).
8. Шизоидное расстройство личности.
9. Шизотипическое расстройство личности.
10. Синдром выгорания.
11. Эпилепсия.
12. Мигрень.
13. Поражения головного мозга (например, опухоли или черепно-мозговые травмы).
14. Нарушения органа равновесия.
15. Синдром Кляйне-Левина.

Употребление психоактивных веществ, таких как алкоголь, каннабис и некоторые наркотики, также может вызвать деперсонализацию.

Причины и триггеры

Индивидуальные переживания или фазы деперсонализации запускаются чрезвычайно стрессовыми и опасными для жизни переживаниями (такими как автомобильная авария). По этой причине так называемые околосмертные переживания и другие внетелесные переживания также понимаются как деперсонализация. 

Причинами также могут быть употребление наркотиков (например, каннабиса, экстази, алкоголя), некоторые виды отравлений, эмоциональное пренебрежение, предменструальный синдром и недостаток сна.

При выяснении причины в каждом отдельном случае необходимо также проверить, возникает ли расстройство деперсонализации как симптом другого расстройства. В последнем случае сначала следует изучить причины основного заболевания.

Пояснительные модели

После активизации исследований деперсонализации в 1990-х годах в различных научных дисциплинах появились следующие объяснительные модели.

Нейрофизиологическая теория

В. С. Рамачандран сделал несколько предположений с 2009 года, что нейронное представление самовосприятия может быть аналогично представлению восприятия других. Подобно тому, как поведение других живых существ представлено нейронным образом, собственное поведение также может быть представлено нейронным образом. Предложение было инициировано благодаря открытию так называемых зеркальных нейронов. Они реагируют при наблюдении за действиями, например удар ногой, как и при самостоятельном выполнении действия. Рамачандран считал правдоподобным, что нейронные механизмы внешней репрезентации и саморепрезентации развивались параллельно в ходе эволюции. В соответствии с этой концепцией самосознания Рамачандран предположил, что феномены деперсонализации и дереализации могут быть прослежены до отклонений в нейронных связях с зеркальными системами нейронов. 

Нейрохимические теории

Предполагается, что в развитии и поддержании деперсонализации участвуют несколько систем нейротрансмиттеров и играют важную роль в стрессовых реакциях.

Серотонинергические системы

Вероятность появления симптомов увеличивается из-за веществ, известных как серотонин — агонисты действуют как м-СРР, каннабис, ЛСД и экстази. Однако неизвестно, есть ли отклонения в серотонинергической системе во время деперсонализации, не вызванной веществами. 

Глутаматергические системы

Известно, что антагонист NMDA кетамин может вызывать эффекты, соответствующие деперсонализации. Предполагается, что причиной этого являются широко распространенные в головном мозге нарушения информационных потоков, в которых участвует нейротрансмиттер глутамат. Однако неизвестно, есть ли отклонения в глутаматергической системе во время деперсонализации, которая не запускается кетамином. 

Опиоидные рецепторы

Предположение о том, что деперсонализация может привести к нарушению регуляции собственных (эндогенных) систем опиоидных передатчиков, было подтверждено несколькими небольшими исследованиями. Антагонисты опиоидов, такие как налоксон, налтрексон и налмефен, показали тенденцию к уменьшению симптомов. Терапевтическое использование налтрексона было рекомендовано в качестве испытания в отдельных случаях в 2014 году. 

Теория панического расстройства

Когнитивная модель поведения (когнитивно-поведенческая модель) основывается на предположении, что расстройство деперсонализации может возникнуть из-за преувеличенной оценки обычно временных состояний деперсонализации.

Модель в значительной степени основана на когнитивных моделях тревожных расстройств, таких как модель Кларка (1986) для панического расстройства. В этой модели было высказано предположение, что общие симптомы тревоги, такие как изменение частоты сердечных сокращений, головокружение или трудности с концентрацией внимания, являются отправной точкой для панического расстройства. В то время как здоровые люди воспринимают эти симптомы как обычные симптомы тревоги, пациенты ошибочно считают их опасными (например, «У меня сердечный приступ»). Это увеличивает страх и, следовательно, связанные со страхом ощущения, которые, в свою очередь, приводят к еще большему страху. Это приводит в движение порочный круг.

Временная деперсонализация — довольно распространенное явление. Поэтому было высказано предположение, что слишком большой акцент на таких временных симптомах может привести к панической тревоге — например, когда они интерпретируются как признаки «сумасшествия», потери контроля или повреждения мозга. Тогда страх усиливает деперсонализацию. Это, в свою очередь, увеличивает страх, который запускает порочный круг, который может увековечить деперсонализацию как постоянное расстройство.

Психоаналитическая теория

В традиции психоанализа, согласно Зигмунду Фрейду, деперсонализация описывается как расстройство, причиной которого считается защитный механизм. Этому приписывается защитная функция, которая позволяет пациенту отражать болезненные, пугающие или иным образом невыносимые чувства и мысли, оценивая их как не принадлежащие ему. В то же время, однако, наличие таких переживаний в самом себе, которые кажутся чуждыми, воспринимается как нарушение переживания Я, что, в свою очередь, вызывает дискомфорт и страхи. 

Исследование мозга

Путем визуализации как функциональных, так и анатомических выявляются отклонения в мозге у пациентов с расстройством деперсонализации. Например, гипофункция наблюдалась в левой передней части коры островка, которая выполняет важные функции в эмоциональных переживаниях и в восприятии собственного тела (интероцепция). Если симптомы расстройства улучшились в период до более позднего измерения, активность в коре островков также увеличилась. Напротив, такого восстановления активности в коре островков не наблюдалось у пациентов без улучшения симптомов при втором измерении.

Лечение

В случае вторичной деперсонализации основное внимание уделяется лечению основного заболевания. Для лечения первичной деперсонализации пока нет общепринятой терапии.

Фармакотерапия

Пока нет препарата, одобренного для лечения расстройства деперсонализации и дереализации. Однако некоторые из них были исследованы. Некоторые из них оказались частично эффективными и были рекомендованы в 2014 году соответствующими медицинскими обществами Германии для возможного использования в качестве проб в отдельных случаях. Конечно, это относится только к лекарствам, которые уже были одобрены для других применений.

Ламотриджин

Получены противоречивые результаты об эффективности ламотриджина при этом заболевании, которые до сих пор не позволяют провести четкую оценку. 

Антагонисты опиоидов

Введение инфузий опиоидного антагониста налоксона показало положительный эффект при лечении симптомов деперсонализации в не плацебо-контролируемом исследовании. В большинстве случаев наблюдалось явное улучшение, а у небольшого числа пациентов даже полное исчезновение симптомов. Эффект может длиться более 24 часов. Другое исследование показало аналогичный эффект от налтрексона.

В исследовании ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством значительное уменьшение эмоционального онемения и других симптомов посттравматического стрессового расстройства наблюдалось чуть менее чем у половины субъектов при использовании налмефена  Аналогичный эффект наблюдался в небольшом исследовании, где применялся налтрексон. Однако этот эффект был менее выраженным. Однако это было подтверждено аналогичным немецким исследованием 2015 года.

Психотерапия

Традиционно считается, что деперсонализация особенно трудно поддается лечению в психотерапии. Пока нет качественно достаточных исследований, доказывающих эффективность любой формы психотерапии при деперсонализации.

Когнитивно-поведенческая терапия

В более поздних подходах к когнитивно-поведенческой терапии на передний план выходит связь между деперсонализацией и страхом. Обычно переживания отчуждения пациента классифицируются как чрезвычайно опасные. Последствиями этой оценки являются стойкий страх, обсессивно-компульсивное самонаблюдение и пугающее поведение избегания. Следовательно, когнитивно-поведенческий терапевтический подход состоит в том, чтобы дать пациенту возможность переоценить переживания деперсонализации и тем самым лишить их видимости угрожающего и катастрофического. Точный диагноз, а также подробное объяснение пациента вносят решающий вклад в расстройство деперсонализации, поскольку могут избавить пациента от различных страхов (например, страх сойти с ума; страх того, что «мозг не работает должным образом»; страх оказаться единственным человеком с таким опытом ). 

Исследование 2005 года с участием 21 пациента, индивидуально получавшего когнитивно-поведенческую терапию, показало значительное улучшение диссоциации, тревоги и депрессии, а также общих функций как после окончания терапии, так и через шесть месяцев. 29% пациентов перестали соответствовать критериям расстройства деперсонализации после окончания терапии.

Транскраниальная магнитная стимуляция

В нескольких исследованиях рассматривалось использование повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при деперсонализации. Этот исследовательский подход приобрел большое значение в последние годы, поскольку передовая компьютерная стимуляция предлагает все больше возможностей, а лечение не имеет или почти не имеет отрицательных побочных эффектов.

В первом исследовании пациенту была проведена стимуляция правой префронтальной коры головного мозга, что привело к значительному улучшению.

Серия из 6 аппликаций на левую дорсо-латеральную префронтальную кору привела к снижению выраженности симптомов на 28% в одном случае. 

После серии стимуляций коры правого височно-теменного перехода в течение 3 недель уменьшение симптомов наблюдалось у 6 из 12 пациентов. Еще через 3 недели в 5 из них было обнаружено облегчение симптомов в среднем на 68%. Все основные симптомы деперсонализации были значительно уменьшены, но больше всего — изменения телесных ощущений.

В исследовании 2014 года 17 пациентов были случайным образом разделены на две группы. Одна группа получала 15-минутную стимуляцию правой вентро-латеральной префронтальной коры, другая — правой височно-теменной переходной коры. Значительное улучшение симптомов наблюдалось в обеих группах. 

В исследовании 2016 года семь пациентов, у которых попытки лекарственной терапии оказались безуспешными, получили до 20 курсов лечения в течение 10 недель. Симптомы значительно уменьшились, в среднем на 44%. Два пациента оказались «полностью реагирующими», четыре — «частично реагирующими» и один — «неотзывчивым». Способность реагировать обычно проявлялась уже в период первых 6 процедур.