Мукормикоз: типы, способы передачи и лечение



Мукормикоз — это инфекция, вызываемая несколькими видами нитчатых плесневых грибов, относящихся к отряду Mucorales.

  1. Инфекции обычно возникают у людей с ослабленным иммунитетом с одним или несколькими основными заболеваниями.
  2. Грибы, вызывающие эти инфекции, обнаруживаются в различных нишах окружающей среды, таких как почва, гниющие овощи, хлеб и даже пыль.
  3. Некоторые из факторов риска, связанных с мукормикозом, включают такие состояния, как неконтролируемый сахарный диабет, трансплантация костного мозга, нейтропения, травмы, ожоги и гематологические нарушения.
  4. Исследования, связанные с мукормикозом, с годами увеличились из-за серьезности этих инфекций с высоким уровнем смертности.
  5. Некоторые виды, принадлежащие к отряду Mucorales — это Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Apophysomyces и т. д. Rhizopus — наиболее распространенный вид, связанный с мукормикозом, за которым следуют Mucor и Lichtheimia. 
  6. Инфекции могут характеризоваться различными клиническими проявлениями в зависимости от очага инфекции и степени тяжести.
  7. Некоторые из распространенных мест заражения Mucorales включают носовые пазухи, легкие, кожу и желудочно-кишечный тракт.
  8. Мукормикоз также был связан с плесневыми грибами из отряда Entomophthorales, однако эти инфекции не являются ангиоинвазивными и не распространяются. Такие плесени вызывают хронические подкожные инфекции.

Среда обитания Mucorales

  1. Виды грибов, принадлежащие к отряду Mucorales, можно найти повсюду в окружающей среде в различных источниках, от почвы до овощей.
  2. Несмотря на то, что эти виды распространены повсеместно, они преимущественно являются сапробными почвенными организмами.
  3. Грибки чаще встречаются в почве, чем в воздухе, поскольку они существуют в форме спор, чтобы защитить себя, а также способствовать процессу распространения. Таким образом, это более распространено в тропических регионах.
  4. Распространение и появление этих видов более обычны летом, чем зимой, поскольку споры грибов процветают в засушливых условиях.
  5. Кроме того, некоторые из этих грибов также могут встречаться в разлагающемся веществе, таком как гниющие овощи и фрукты, поскольку они являются хорошими источниками углеводов, которые необходимы для роста и выживания вида.
  6. Некоторые из грибов Mucoralean могут также паразитировать на растениях, грибах и животных, что приводит к различным формам заболеваний.

Этиология мукормикоза

  1. Виды грибов, которые наиболее часто выделяются от пациентов с мукормикозом — это Apophysomyces, Cunninghamella, Lichtheimia, Mucor, Rhizopus и Rhizomucor.
  2. Этиология этих инфекций значительно различается в разных странах, но виды Rhizopus являются наиболее частой причиной этих инфекций в большинстве стран мира.
  3. Эти виды существуют в виде спор и процветают в сухих, влажных и засушливых условиях. Они передаются по воздуху и приводят к легким или тяжелым инфекциям у людей с ослабленным иммунитетом.
  4. Виды, присутствующие в отряде Mucorales, демонстрируют лишь небольшое количество различимых морфологических характеристик, которые можно использовать для их различения.
  5. Большинство этих видов различаются по таким характеристикам, как структура, размер и форма спорангиев, цвет, состояние спор и мицелия.
  6. Грибки Mucoralean характеризуются обильным и быстрорастущим мицелием и другими анаморфными структурами.
  7. Такие структуры, как хламидоспоры, артроспоры и дрожжевые клетки, у этих видов встречаются редко. Спорангии состоят из колумеллы различной формы.
  8. Некоторые виды могут иметь придатки, которые позволяют им переключаться между нитевидным многоклеточным состоянием и дрожжевым состоянием.

Способ передачи мукормикоза

  1. Мукормикоз передается людям с ослабленным иммунитетом, в основном, при вдыхании спор грибов из окружающей среды.
  2. Первичный способ передачи Mucorales — вдыхание спорангиоспор. Другие способы передачи включают проглатывание спор или заражение конидий из ран или травм.
  3. Также возможны внутрибольничные вспышки инфекций, однако это довольно редко. Нозокомиальные инфекции связаны с загрязненными повязками, медицинским оборудованием и вентиляцией.
  4. Способ передачи грибов от одного человека к другому зависит от места заражения и серьезности инфекции.
  5. Риноцеребральный мукормикоз передается в основном при вдыхании спор или капель, в то время как кожный мукормикоз передается при тесном личном контакте.

Патогенез мукормикоза

  1. Патогенез мукормикоза начинается с вдыхания или попадания спор из окружающей среды.
  2. Попадание спор в здоровых людей приводит к фагоцитозу спор с помощью полиморфно-ядерных фагоцитов. 
  3. Сохранению грибов и их росту способствуют дефекты фагоцитарной активности иммунных клеток.
  4. Такие состояния, как гипергликемия и ацидоз, влияют на хемотаксис и уничтожение фагоцитов иммунными клетками.
  5. Грибы, подобные Rhizopus, секретируют фермент кетонредуктазу, который поддерживает рост грибов в кислой и богатой глюкозой среде, такой как кетоацидоз.
  6. Повышенная вирулентность грибковых видов приводит к врожденной устойчивости этих видов к человеческим фагоцитам.
  7. Точно так же метаболизм железа также играет важную роль в патогенезе мукормикоза. Различные факторы грибковых видов, такие как пермеазы железа, ризоферрин и т. д., способствуют превращению трехвалентного железа в растворимое.
  8. Присутствие железа в сыворотке дополнительно поддерживает рост и выживание видов в организме человека.
  9. Затем грибки медленно проникают в кровоток, вторгаясь в кровеносные сосуды, что приводит к тромбозу и некрозу тканей.
  10. Взаимодействие хозяин-патоген дополнительно приводит к обширной ангиоинвазии с ишемическим некрозом и повреждением тканей.
  11. Движение организмов через эндотелиальные клетки и внеклеточный матрикс является наиболее важным этапом в патогенезе таких видов грибов, как R. oryzae.
  12. Связывание организма с эндотелиальными клетками хозяина приводит к эндоцитозу организма, который повреждает эндотелиальные клетки. Недавно стало понятно, что регулируемый глюкозой белок (GRP78) действует как рецептор, опосредуя проникновение и повреждение этих клеток.
  13. Поскольку мукормикоз может возникать из-за ряда видов грибов, точный механизм заболевания или патогенеза может быть неодинаковым для всех видов.
  14. Кроме того, распространение организма в разные части тела может привести к различным формам мукормикоза.

Типы мукормикоза

Клинические проявления инфекций зависят от места заражения микроорганизмами, а также от способа передачи микроорганизмов. Ниже приведены некоторые типы мукормикоза, которые наблюдаются у людей с ослабленным иммунитетом.

Риноцеребральный мукормикоз

  1. Риноцеребральный мукормикоз — это состояние, вызываемое нитчатыми грибами порядка Mucorales, которые поражают такие органы, как придаточные пазухи носа и мозг.
  2. Заболевание протекает наиболее остро, но может перейти в хроническую форму, поскольку грибок быстро и агрессивно разрастается.
  3. Риноцеребральный мукормикоз является наиболее распространенной формой мукормикоза, и распространенность инфекций зависит от возникновения различных групп высокого риска.
  4. Инфекция начинается в полости носа и медленно перемещается в соседние придаточные пазухи носа. Затем грибки прикрепляются к поверхности пазух и начинают размножаться, поскольку влажное состояние носа способствует росту и проникновению в организм.
  5. Состояние распространяется дальше в зависимости от продолжительности инфекции, иммунитета хозяина и тяжести состояния.
  6. Развитие заболеваний продолжается под действием различных факторов вирулентности. Это инициируется вторжением в кровеносные сосуды и повреждением эндотелиальных клеток, что приводит к ишемии и некрозу тканей.
  7. Поражение головного мозга и орбиты головного мозга является результатом вторжения в клиновидно-небные и внутренние верхнечелюстные артерии.
  8. Риноцеребральный мукормикоз чаще встречается у больных сахарным диабетом с диабетическим кетоацидозом и гипергликемией.
  9. Ранней диагностике инфекции препятствуют неспецифические симптомы заболевания. Обычно наблюдаемые симптомы включают одностороннюю головную боль за глазами и вялость.
  10. Затем следует боль в лице, онемение, выделения из носа и синусит, а также судороги, изменение психического состояния и походки.

Легочный мукормикоз

  1. Легочный мукормикоз — редкая форма мукормикоза, но может приводить к опасным для жизни оппортунистическим инфекциям.
  2. Это вторая по распространенности инфекция мукормикоза, на которую приходится около 25% всех инфекций мукормикоза.
  3. Инфекция чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом с трансплантатами и гематологическими злокачественными новообразованиями.
  4. Летальность от легочного мукормикоза составляет 40-70%, особенно в случаях с быстрым местным прогрессированием и ангиоинвазией.
  5. Инфекция происходит при попадании в организм при вдыхании. Организм достигает легочных пространств, где он прикрепляется к эндотелиальным клеткам, что приводит к повреждению тканей.
  6. Степень поражения и прогрессирование инфекции зависит от иммунного статуса человека и основных состояний.
  7. Диагноз заболевания ставится на основании данных внутрилегочной визуализации с долевыми и сегментарными уплотнениями.
  8. Повышенная смертность, связанная с инфекцией, является результатом мультифокальной пневмонии с двусторонним уплотнением легких. В некоторых случаях также могут наблюдаться одиночные или множественные узелки.
  9. Высокая смертность также является следствием задержки постановки диагноза, плохой реакции организма хозяина и ограниченной доступной терапии инфекции.
  10. Другие общие характеристики заболевания включают лихорадку, кровохарканье и инфаркт тканей.
  11. Возбудителем мукормикоза легких в основном являются Rhizopus spp. за ними следуют виды Mucor и Rhizomucor.

Мукормикоз желудочно-кишечного тракта

  1. Мукормикоз желудочно-кишечного тракта встречается очень редко и наблюдается примерно в 2-11% от общего числа случаев мукормикоза.
  2. Органами, вовлеченными в инфекцию, являются желудок и кишечник, но в некоторых случаях инфекция может распространяться на другие области кишечного тракта.
  3. Инфекции в основном легкие, но в некоторых случаях могут привести к летальному исходу. Инфекция начинается с попадания спор с пищей или другими веществами, которые в конечном итоге попадают в желудочно-кишечный тракт.
  4. В качестве метода лечения можно использовать агрессивные противогрибковые препараты и медикаментозную терапию с хирургическим вмешательством.

Кожный мукормикоз

  1. Кожный мукормикоз также является формой мукормикоза либо как локализованная инфекция, либо как болезнь распространения.
  2. Кожный мукормикоз возникает в результате проникновения патогена через травму или порезы на коже в результате хирургического вмешательства, стихийного бедствия или инокуляции почвы и других загрязненных источников.
  3. Инфекция может довольно быстро распространяться по коже на внутренние слои, такие как подкожный слой, фасцию и кость.
  4. Преобладающими видами, вызывающими кожный мукормикоз, являются Apophysomyces и Saksenaea, оба из которых являются обычными почвенными сапрофитами.
  5. Кожный мукормикоз можно классифицировать как первичный и вторичный мукормикоз, при этом первичные инфекции включают инфекции, при которых организм заражает человека путем прямого заражения. Вторичный мукормикоз включает распространение микроорганизмов из других мест.
  6. Чаще всего при кожном мукормикозе поражаются ноги и руки, в других редких случаях — кожа головы, лицо, спина, грудная клетка, грудь, шея и пах.
  7. Первичные инфекции характеризуются поражениями в виде уплотненных бляшек, которые со временем становятся эритематозными.
  8. Другие проявления включают болезненные узелки, опухшие и чешуйчатые бляшки с пурпурными поражениями.
  9. Вторичные инфекции возникают в результате распространения риноцеребральной инфекции и встречаются чаще, чем первичные инфекции.
  10. Инфекция начинается с синусита, который затем прогрессирует с образованием некротического струпа.
  11. Другие симптомы включают лихорадку, периорбитальный целлюлит, отек и проптоз с последующим внутричерепным поражением.

Диссеминированный мукормикоз

  1. Диссеминированный мукормикоз — это самая редкая форма мукормикоза, которая обычно наблюдается только у пациентов с нейтропенией и гематологическими опухолями или у пациентов после трансплантации.
  2. Случаи довольно редки, но имеют чрезвычайно высокий уровень смертности — около 90%, поскольку инфекция имеет тенденцию быть инвазивной.
  3. Высокая скорость распространения, связанная с мукормикозом, связана с тенденцией проникновения эндотелиальных клеток в сосудистую систему.
  4. Распространение инфекций может происходить в таких органах, как легкие, поджелудочная железа, мозг и селезенка, что означает легкие или тяжелые инфекции во всех или некоторых отделах.
  5. Это состояние возникает только у людей с тяжелым иммунодефицитом, которые получали дефероксамин.
  6. Симптомы и проявления, связанные с диссеминированным мукормикозом, состоят из неспецифических проявлений, которые приводят к поздней диагностике и дальнейшей инвазии.
  7. Прямая инокуляция грибов — это распространенный способ передачи, при котором грибы могут инфицировать кожные, подкожные, жировые мышцы и скелетные ткани.
  8. В тяжелых случаях организм может достигнуть даже глубоких органов и привести к локальным инфекциям в нескольких местах.

Диагностика мукормикоза

  1. Диагностика инфекций мукормикоза требует высокой степени наблюдения, распознавания факторов и надлежащей оценки различных клинических проявлений.
  2. Ранняя диагностика этих инфекций может рассматриваться как возможный метод предотвращения тяжелых состояний и смертности.

Микроскопическое исследование

  1. Первым шагом в диагностике мукормикоза является микроскопическое исследование различных клинических образцов.
  2. Виды, принадлежащие к отряду Morales, имеют несептированные или слабосептированные гифы переменной ширины.
  3. Инвазивные инфекции могут характеризоваться ангиоинвазией, которую можно наблюдать с точки зрения увеличения количества фагоцитарных клеток, таких как нейтрофилы и другие гранулоциты.
  4. Даже если прямое исследование клинических образцов является быстрым и простым методом, гистопатологическое исследование не может позволить дифференцировать некоторые виды.

Серология

  1. Серологические тесты, такие как ELISA, иммуноблоттинг и иммунодиффузионные тесты, могут проводиться для диагностики мукормикоза с переменным успехом.
  2. Антитела, специфичные к мукоралесам, могут быть обнаружены с помощью иммуноферментного анализа для диагностики инвазивного мукормикоза.
  3. Однако этот процесс не очень распространен, поскольку антитела, специфичные к различным видам грибов.

Молекулярные анализы

  1. Молекулярные анализы, включая ПЦР, полиморфизм длины рестрикционных фрагментов и секвенирование ДНК, обеспечивают наиболее надежную форму диагностики Mucorales.
  2. Большинство молекулярных диагностических инструментов используют внутренний транскрибируемый спейсер или гены 18S рРНК.

Методы все еще довольно новые, и не было достаточно данных, чтобы определить чувствительность и специфичность тестов.

Лечение мукормикоза

  1. Успешное лечение мукормикоза основано на многоэтапном подходе, который требует устранения основных состояний, раннего введения противогрибковых средств в оптимальных дозах и удаления всех инфицированных тканей.
  2. У пациентов с неконтролируемым диабетом и подозрением на мукормикоз необходима быстрая коррекция метаболических нарушений.
  3. Применение кортикостероидов и других иммунодепрессантов следует сократить до минимально возможных.
  4. Успех лечения мукормикоза зависит от ранней диагностики заболевания и своевременного начала терапевтических вмешательств.
  5. Мукоралы могут быть устойчивыми к большинству противогрибковых средств, таких как вориконазол, но амфотерицин В является наиболее эффективным лекарством от большинства мукоралов.
  6. Другие препараты включают позаконазол, исавуконазол, итраконазол и тербинафин с разной степенью активности против мукоралов.
  7. Лекарственная терапия должна быть начата сразу после подозрения на инфекцию из-за возможности быстрого распространения инфекции.
  8. Оптимальная доза для этих противогрибковых препаратов все еще под вопросом; тем не менее, были предложены некоторые руководящие принципы для определения подходящей дозы и концентрации этих препаратов.
  9. Преобладание внутривенных и таблетированных форм этих лекарств увеличивает биодоступность и экспозицию лекарства.
  10. Другие формы лечения включают хирургические операции при необходимости. Может потребоваться удаление не только некротических тканей, но и окружающих инфицированных здоровых тканей.
  11. Хирургическое вмешательство часто требуется при риноцеребральном мукормикозе и инфекциях мягких тканей. Операции также могут быть полезны при единичном локализованном поражении легких.
  12. Другие формы медикаментозной терапии включают использование гипербарического кислорода для создания более богатой кислородом среды и введение цитокинов вместе с противогрибковыми средствами.

Профилактика мукормикоза и борьба с ним

  1. Высокая смертность от этих инфекций указывает на необходимость раннего вмешательства у лиц с ослабленным иммунитетом.
  2. Важно, чтобы пациенты знали об инфекциях и их проявлениях, чтобы они могли как можно раньше посетить больницу.
  3. Профилактика этих инфекций и борьба с ними основаны на ранней диагностике болезни и поддержании надлежащей иммунной системы.
  4. Лица, входящие в группу риска с различными основными заболеваниями, должны быть осторожны с любыми возможными симптомами и другими состояниями.
  5. Пациентам рекомендуется принимать соответствующие лекарства, назначенные для их основных состояний, для поддержания своего здоровья.
  6. Необходимо придерживаться здорового питания и соответствующего образа жизни, чтобы предотвратить тяжелые случаи заражения.

Мукормикоз и COVID-19

  1. Мукормикоз все чаще наблюдается как форма вторичной грибковой инфекции у пациентов с COVID 19.
  2. Наиболее распространенной формой мукормикоза у пациентов с COVID 19 является мукормикоз легких, за которым следует риноцеребральный мукормикоз.
  3. Заболеваемость мукормикозом при COVID 19 не является чем-то необычным, поскольку болезнь имеет тенденцию влиять на иммунный статус пациентов, что приводит к увеличению шансов на развитие мукормикоза.
  4. Точно так же глюкокортикоиды и ремдесивир являются одними из единственных лекарств, которые оказались полезными при COVID 19; однако использование глюкокортикоидов может увеличить риск вторичных инфекций.
  5. Использование одновременных иммуномодулирующих препаратов и нарушение иммунной регуляции в результате вирусной инфекции еще больше увеличивают риск инфекций.
  6. Корреляция между COVID 19 и мукормикозом до сих пор не установлена ​​полностью из-за недостаточной диагностики этих инфекций.
  7. Некоторые из факторов, которые помогают предотвратить развитие инфекции, включают контроль гипергликемии с ранним лечением соответствующими противогрибковыми средствами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.


Ответить

Почта не будет опубликована.